Papillotomie-Register
Online Anmeldeformular
Mit dem nachfolgenden Formular können Sie sich direkt als Teilnehmer an der Multizentrischen Selbstkontrolle der Endoskopischen Papillotomie eintragen.
Anmeldung und Teilnahme erfolgen vollkommen anonym. Ihre Daten werden nur dem auswertenden Zentrum bekannt.Nähere Informationen zum
Qualitätssicherungsprojekt finden Sie unter Papillotomieregister
Anfragen zu diesem Projekt richten Sie bitte an Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein!.
| Titel, Name, Vorname: | |
| Funktion*: | |
| Klinik: | |
| Strasse: | |
| PLZ, Stadt: | |
| E-Mail: | |
| Tel. Nr: | |
| Fax Nr: |
| Mitgliedschaft(en): | DGVS ALGK Andere |
|
| Bevorzugte Form der Datenübermittlung? | EDV-technische Voraussetzungen | |
| papiergebunden auf Fragebögen | keine | |
| Datenübermittlung per Datenträger | PC | |
| on-line Datenerfassung/Übermittlung | Internetzugang | |
| noch zu klären | ||
| Haben Sie an der Pilotphase des Projekts teilgenommen? | ||
| ja, teilgenommen nein, nicht teilgenommen |
||
| Raum für Bemerkungen: | ||
| * alle markierten Felder sind optional |